Il trattamento del dolore cronico inizia con una corretta diagnosi Algologica, ovvero una valutazione qualitativa e quantitativa del dolore.
Individuata la causa eziopatologica del dolore, verrà impostato un percorso terapeutico e, se necessari, richiesti approfondimenti diagnostici (diagnostica per immagini e/o indagini neurofisiologiche).
Le faccette articolari sono articolazioni sinoviali ed hanno un ruolo fondamentale nella stabilizzazione della colonna; sono responsabili nel circa 15% dei casi di low back pain, percentuale che sale al 30% nei pazienti con esiti di laminectomia.
L’approccio diagnostico/terapeutico alla branca mediale o articolazione zigoapofisaria è tra le procedure più comuni in terapia del dolore. Considerata una procedura a basso rischio è il gold standard per individuare e trattare una sindrome faccettale.
tramite la somministrazione di farmaci agisce a livello della radice nervosa sensitiva interessata dal processo patologico.
La peridurale antalgica è indicata nei pazienti che presentano radicolopatia cervicale o lombare avente causa una ernia discale. Individuato lo spazio intervertebrale interessato, previa iniezione di anestetico locale, si posiziona l’ago (ago di Tuohy) e, individuato lo spazio peridurale si inietta una soluzione di cortisone e anestetico locale. La peculiarità di questa metodica, rispetto all’infiltrazione perinervosa, è che passando all’interno della colonna vertebrale il farmaco può essere posizionato in modo più preciso tra l’ernia e la radice.
L’inserimento dell’ago nel forame di coniugazione, sotto guida fluoroscopica, permette di raggiungere la radice interessata dal processo patologico. Il target della procedura è confermato dall’utilizzo del liquido di contrasto. L’infiltrazione della radice con farmaci antinfiammatori, come cortisonici a lento rilascio o ozono, permette la risoluzione del dolore.
Tra le tecniche di Neuromodulazione nervosa elettrica, per il trattamento del dolore neuropatico vi sono:
La radiofrequenza è una tecnica, sotto guida fluoroscopica, mininvasiva, percutanea di neuromodulazione nervosa tramite calore e/o necrosi del tessuto bersaglio. Il razionale della radiofrequenza continua è la lesione termica dell input nocicettivo. Frequente campo di applicazione è nel dolore lombare causato dall’artrosi delle articolazioni zigoapofisarie. La radiofrequenza pulsata, evita di raggiungere temperature lesive (42°) con meccanismi neuromodulatori correlati all’esposizione del tessuto nervoso ad un campo elettrico pulsante e quindi diminuire la sensazione dolorosa.
La neuromodulazione elettrica percutanea è una metodica usata per il trattamento di neuropatie periferiche, nevralgia occipitale e dolore cronico post-chirurgico. Tramite una o più sonde posizionate previa anestesia locale appena sotto la pelle; un campo elettrico a bassa tensione altera lo stato “danneggiato” dei nervi, con conseguente sollievo dal dolore.
La Neurostimolazione Midollare o Spinal Cord Stimulation permette attraverso sistemi impiantabili percutanei come elettrodi e generatore di impulsi (pacemaker), di creare un campo elettromagnetico attorno al midollo spinale, in grado di interferire sulla conduzione del dolore cronico neuropatico.
Quando è indicato il suo utilizzo?
L’infiltrazione permette attraverso l’iniezione di farmaci con con attività antinfiammatoria e/o lubrificante di trattare la patologia dolorosa in relazione a spalla, ginocchio, anca e piccole articolazioni;
L’uso dell’ecografia permette di individuare il target corretto.
I farmaci maggiormente utilizzati nella terapia infiltrativa sono: fattori di crescita con il plasma ricco di proteine (PRP), cortisonici, acido ialuronico, ossigeno-ozono e cellule staminali mesenchimali
Utile nei pazienti affetti da dolore articolare di natura artrosica o reumatica che non rispondono alle terapie conservative (farmaci e/o fisioterapia), ed in cui è necessario ridurre l’infiammazione o nutrire la cartilagine e la sinovia. L’infiltrazione, effettuata sotto guida ecografica per una visualizzazione precisa del target, consiste nell’iniezione di farmaci (con attività antinfiammatoria e/o lubrificante) all’interno delle articolazioni (anca, ginocchio, spalla, faccette articolari lombari e cervicali, piccole articolazioni della mano e del piede), allo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa.
Acido ialuronico:
L’acido Ialuronico è una sostanza naturalmente prodotta dal corpo umano che può essere trovata nel tessuto connettivo della cute, nella cartilagine o nei tendini delle articolazioni.
Il liquido sinoviale delle cavità articolari conferisce viscosità ed evita che le ossa vengano a contatto tra di loro durante il movimento, ammortizzando i colpi che arrivano all’articolazione.
L’acido ialuronico contribuisce ai meccanismi di lubrificazione nelle condizioni di carico e cerca di proteggere il tessuto dalla penetrazione di cellule infiammatorie o dagli enzimi litici.
Quando per invecchiamento o specifiche patologie, l’acido ialuronico non si rigenera dopo essere stato metabolizzato e viene a mancare si può intervenire con iniezioni locali.
Nelle articolazioni affette da grave artrosi il liquido infiammatorio è povero sia di elasticità che di viscosità e quindi lo scopo dell’iniezione intra-articolare di acido ialuronico, chiamata viscosupplementazione, è quello di ripristinare le proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale.
L’acido ialuronico stimola l’attività anabolica con produzione di nuova cartilagine. L’azione sull’uomo risulta antiflogistica e analgesica, tanto migliore quanto più la situazione patologica è agli esordi.
L’uso della terapia intra-articolare con acido ialuronico è indicato nei pazienti che non hanno risposto a trattamenti fisioterapici e/o farmacologici.
Nei pazienti con dolore neurogeno, provocato dall’infiammazione delle radici spinali o nervi periferici (ad es. ernia del disco) permette la risoluzione del dolore mediante l’iniezione di farmaci (antinfiammatori) nei pressi dei nervi periferici o delle radici infiammate.
sotto guida ecografica, permette di ridurre la sintomatologia dolorosa grazie all’iniezione di farmaci con attività antinfiammatoria
La nevralgia del nervo occipitale è caratterizzata da dolore in corrispondenza del territorio dei nervi grande e piccolo occipitale (in corrispondenza della nuca sino al collo inferiormente, alla sommità del capo superiormente e lateralmente sino ai padiglioni auricolari).
Le cause più frequenti vanno ricercate nei traumi, spesso ripetuti, della regione cervicale, oppure nelle patologie di tipo degenerativo-artrosico.
La nevralgia occipitale è spesso confusa con condizioni più comuni quali la cefalea muscolo tensiva e l’emicrania con le quali a volte può avere in comune la rigidità nucale e la fotofobia.
Infiltrazioni con anestetico locale ed eventualmente steroidi possono portare giovamento, nel caso questo sia di breve durata è indicato ricorrere alla radiofrequenza pulsata periferica ed eventualmente all’impianto di sistemi di neurostimolazione cordonale.
Il trattamento infiltrativo locale, può essere facilitata dall’utilizzo dell’ecografia.
L’articolazione sacroiliaca collega il bacino alla colonna vertebrale; è considerata causa di mal di schiena nei pazienti con lombalgia cronica in una percentuale variabile tra il 14% e il 22% dei casi.
Il trattamento è in prima istanza conservativo, basato fisioterapia e farmaci antidolorifici/antinfiammatori.
Nei casi resistenti un approccio efficace è rappresentato dalle infiltrazioni intrarticolari, sotto guida ecografica o fluoroscopica, di cortisone a lento rilascio.
Nelle forme dovute ad instabilità meccanica, il beneficio può essere di temporaneo, in questi casi si può ricorrere alla denervazione sensitiva dell’articolazione sacro-iliaca con radiofrequenza (RF) che può dare una remissione del dolore costante e duratura.
La medicina rigenerativa è una particolare branca della medicina, che mira a riparare cellule, tessuti ed organi, non mediante la sostituzione, come avviene di solito, bensì attraverso l’impiego di tecniche avanzate di rigenerazione cellulare; rappresentando una nuova prospettiva terapeutica contro l’artrosi, che funziona nel tempo.
Le patologie cronico-degenerative dell’articolazione, come l’artrosi, hanno un forte impatto sociale e si verificano quando la salute cartilagine, il sistema di ammortizzazione naturale dell’articolazione, viene compromessa. Senza questo tessuto, le ossa con il tempo possono entrare in contatto tra loro causando:
L’artrosi, in particolare, è la più comune di tutte le patologie articolari al mondo e inizia in modo asintomatico nel 10% della popolazione adulta e aggravandosi dopo i 60 anni di età.
Oggi contro l’artrosi, la medicina rigenerativa dona nuove speranze per la cura cartilaginea nei primi stadi della degenerazione.
Il Platelet Rich Plasma (PRP) o gel piastrinico è un preparato autologo, cioè un preparato che è ottenuto attraverso un prelievo di sangue del paziente stesso, che viene poi centrifugato per separare le componenti ricche di piastrine, liberando dalle impurità. Il preparato viene iniettato con un ago direttamente dove è necessario, in questo caso sulle superfici articolari; la grande quantità di piastrine presenti lo rende efficace nello stimolare la crescita di nuove cellule cartilaginee, che andranno a rimpiazzare quelle deteriorate.
Responsabili di tali processi riparativi sono i cosiddetti fattori di crescita piastrinici (PDGF, TGF-β, IGF I/II, FGBF, EGF); l’obiettivo della produzione di PRP prevede l’ottenimento di un gel in cui la concentrazione di piastrine sia elevatissima, pari al 95%. Quindi il PRP risulta essere una sostanza ricchissima di fattori di crescita piastrinici.
Studi scientifici hanno dimostrato che la maggiore concentrazione di fattori di crescita nel PRP può potenzialmente accelerare il processo di guarigione se iniettato nella zona lesa.
Esempi:
– nella tendinite di Achille, (comune nei corridori e giocatori di tennis), il cordone del tallone può diventare gonfio, infiammato e doloroso.
– Ottimi risultati nel trattamento delle lesioni meniscali di II grado (che non giungono a violare le superfici articolari tibiale e femorale) tramite l’infiltrazione intrameniscale di PRP.
– In caso di condropatia iniziale (a più articolazioni) l’infiltrazione con gel piastrinico pare rallentare il processo di malacia della cartilagine, mentre delle fasi avanzate riduce la sintomatologia dolorosa.
La terapia con cellule mesenchimali si basa sullo stesso meccanismo di prelievo autologo e successiva infiltrazione tramite ago, ma il prelievo che viene effettuato è una piccola liposuzione, ed il tessuto che viene poi infiltrato è quindi di natura adiposa.
Questa procedura ha vantaggi e svantaggi rispetto a quella con PRP, il più evidente dei quali è la maggiore invasività: la liposuzione è infatti una procedura chirurgica, che anche se breve e semplice deve essere effettuata in sala operatoria.
Le cellule staminali mesenchimali che vengono estratte tramite liposuzione hanno un maggiore potenziale rigenerativo intrinseco e sono quindi leggermente più adatte ad essere utilizzate in persone anziane; inoltre, la diversa natura dei due materiali (consistenza simil oleoso il primo, grasso il secondo) ne consigliano l’applicazione in situazioni differenti anche dal punto di vista anatomico.
L’ozono è un gas naturale, ogni sua molecola è composta da tre atomi di ossigeno O3 e da tempo è utilizzato nel trattamento dell’ernia discale (cervicali, dorsali o lombari), raccogliendo un numero sempre maggiore di consensi grazie alla sua efficacia e l’assenza di effetti collaterali.
Gli effetti biologici dell’ozono sono molteplici: antinfiammatoria, antiedemigena, antidolorifica, antibatterica, antivirale, disidratante del nucleo polposo intervertebrale, cicatrizzante ed immunomodulante.
A seguito di alcune settimane di trattamento, l’ozono-ossigeno terapia induce la disidratazione del tessuto e una diminuzione del volume dell’ernia, che elimina la compressione sulle radici dei nervi con conseguente riduzione del dolore.
La terapia è basata sull’utilizzo di una miscela gassosa di ossigeno ed azoto iniettata nella zona circostante l’ernia, allo scopo di stimolare il processo di guarigione.
Il trattamento di ossigeno-ozono terapia può avvenire attraverso tecnica intraforaminale o attraverso infiltrazione paravertebrale.
si accede per via cutanea al forame intervertebrale tramite un sottile ago e si procede alla somministrazione del gas.
avviene mediante iniezione intramuscolare a livello dei muscoli lombari paraspinali. L’infiltrazione paravertebrale agisce invece come terapia antinfiammatoria a livello locale.
la nucleolisi intradiscale con l’Ozono prevede l’applicazione percutanea, in anestesia loco-regionale e sotto controllo radiologico, di un ago nel disco patologico attraverso cui viene iniettato l’Ozono medicale.
