Il tuo nome e cognome(obbligatorio)
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Oggetto
Ha avuto dolore per 3 mesi o più? SINO
Il dolore è percepito in gran parte del suo corpo? SINO
In quale parte del corpo avverte dolore persistente? Testa e voltoCollo e braccioSchienaSchiena e gamba/eSOLO braccia o gambeDolore area addominale e/o pelvicaAltro Scrivi per altro:
Quanto è forte il suo dolore da 0 a 10? 012345678910
Le è già stata fatta una diagnosi?Se Si, fornire qui di seguito brevi dettagli
Ha documenti o indagini strumentali (es. risonanza magnetica) che può portare alla visita? Se sì, quali?
Assume farmaci per il suo dolore? SINO
Se assume farmaci per il dolore fornisca qui di seguito brevi dettagli:
Ha già ricevuto trattamenti interventistici per il suo dolore (es. infiltrazioni, ozono, radiofrequenza)? SINO
Se hai già ricevuto trattamenti interventistici per il suo dolore (es. infiltrazione ozono, radiofrequenza) fornisca qui di seguito brevi dettagli:
